自主实习安全责任书

为了保证学生自主外出实习的顺利进行，确保学生安全加强学生自我防护意识，特签定如下责任书：

1、按照自愿的原则学生征得家长同意后可以自主联系实习单位。

2、实习期间，学生要服从实习单位的管理，严格遵守实习单位的各项规章制度；听从实习指导老师安排，不准私自离岗。否则后果自负。

3、所有外出实习的学生均应与实习单位签定安全责任协议书。外出实习期间，发生人身安全事故或刑事案件等，均由个人负全部责任，学校不负任何责任。

4、在外实习的学生应于_____年_____月_____日前将本责任书和实习单位指导老师、实习单位固定联系电话及个人联系方式寄给辅导员老师备案。

5、实习考核表填写完毕加盖实习单位公章，在实习结束一周内寄给辅导员老师。

家长意见：

家长联系方式：

学生签字：

学生联系方式：

实习单位指导老师：

实习单位固定电话：

实习单位详细地址及名称：

安阳工学院化学与环境工程学院

家庭联系地址：

邮编：

电话：

_____年_____月_____日