儿科标准护理计划(4)

[相关因素]

1肢体骨折。

2与牵引和外伤有关的活动受限。

[主要表现]

1患儿不能独立进行躯体活动，强制性约束。

2日常生活需要人照顾。

[护理目标]

1患儿在限定的范围内保持最佳的活动能力。

2患儿保持满意的肌力。

[护理措施]

1在限定范围内鼓励患儿独立活动。

2指导患儿使用辅助装置（头上吊架和床侧栏）。

3为患儿制定锻炼计划，教会患儿进行患肢末端的等长和等张锻炼。

4帮助患儿复位，保持肢体处于功能位置。

5指导患儿和家长如何避免不活动的并发症，教会患儿和家长预防并发症发生的措施。

6协助患儿进行生活护理以及满足生理上的需要，如进食、洗漱、大小便等。

7将用物放在年长患儿伸手可及之处，如书、毛巾、零食等。

[重点评价]患儿是否保持良好的肌力，进行日常生活、活动的能力是否增强。

三 皮肤受损

[相关因素]

1制动。

2长期卧床。

3牵引装置。

[主要表现]

1表皮受损，皮肤发红或擦伤、抓伤。

2皮肤全层受损。

[护理目标]

1皮肤完整无破损。

2已有皮肤破损处无感染。

[护理措施]

1牵引前先用肥皂水清洁皮肤，保持皮肤清洁，减少皮肤感染机会。

2皮肤破损处护理：

观察、记录皮肤破损的程度。

每在清洁牵引肢体使皮肤干爽，必要时可移开牵引的脚鞘护套。

牵引针穿过的部位每班用75%酒精或络合碘消毒。

让患儿和家长了解肢体制动的重要性，并教会家长正确护理牵引针的方法。

观察牵引针是否松动及移动，若有移位，严格消毒恢复到正常位置。

3牵引时用保护垫放在腿下及骨突处，减轻皮肤压迫，避免皮肤受损。

4保持床单位干燥、无褶，必要时用预防性的减压床垫。

5牵引针不要从有伤口、皮疹、擦破处穿过，以免发生骨感染，增加患儿痛苦。

[重点评价]

1皮肤破损处是否有感染迹象。

2是否存在促使皮肤破损的危险因素。

四 潜在并发症--牵引失败

[相关因素]

1不合适的牵引姿势。

2患儿缺乏自制力。

[主要表现]

1骨折末端对合不良。

2牵引针移位。

[护理目标]

1保持有效的牵引效能。

2患儿未发生任何并发症。

[护理措施]

1保持患肢末端处于功能位牵引，勿净牵引装置任意移开，即使改变姿势时，也不要放松。

2观察乳胶海绵是否移动、乳胶有无压迫，能过足背皮肤或足底观察足背动脉搏动情况以及末端血运。

3按规定的重量持续牵引，牵引时重量不要垂在地上、床上，不可过度摇动，避免碰撞。

4保证有效牵引，被褥不可放在牵引绳上。

5用布郎架牵引时，骶尾部要垫气圈、棉垫。

6向患儿和家长讲解肢体制动的重要性，以取得合作。

7注意牵引针的位置及护理，发现牵引针移位的体征时，及时报告医师。