劳动能力鉴定申请书

篇一：劳动能力鉴定申请书范文

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿； 左眼 （1） （2） （3） 球钝锉伤； c3－c6 椎间盘移位。2009 年 5 月在重庆医科大学附属一院 （4） 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 iii 级。2009 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 （认定书及病情证明附后） 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 （1） 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉； （2）颈椎活动 受限； （3） 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸； （4） 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！ 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁（电话：5788784） 家 属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果 （电话：13330617185） 
二○○九年七月二十九日


篇二：

工伤职工姓名: 工伤职工姓名:xxx；性别:男；年龄:35 岁 ；籍贯: 云南省丽江 市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222197512304911； 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称：xxx 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：2009 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：2010 年 7 月 26 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由2009 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2009 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【2009】552 号工伤认定通知书。 2010 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。