定点零售药店申请书(2)

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章， 

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品 质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； 质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； 严格执行国家、 市规定的药品价格政策，有健全的财务制度， 

（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动 保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格； 保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格； 部门的监督；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24 小时昼夜提供服务的能力； 具备及时供应基本医疗保险用药， 小时昼夜提供服务的能力；

具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员， 

（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少 名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； 有 1 名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；

（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力； 具备支持参保人员购药网络结算的能力； 

（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗 保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定， 保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相 适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； 适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； 

（八）近 3 年无重大药品质量事故。 年无重大药品质量事故。 

综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务 我市区域内零售药店的分布 成本及参保人员的分布情况



篇四：

定 点 零 售 药 店 申 请 书
申请单位_______________
申请时间_______________

成都市人力资源和社会保障局统一印制

药店名称 所有制形式 单位地址 联系人 营业执照号 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 药学技术人员数 执业药师： 员 构 成 营业人员数 其他人员数 合 经营范围 经营场所面积 本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本 企 业 申 明 医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如 有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面 的后果及责任。 法定代表人签字： 年 企业（盖章） 月 日 计 药师： 法人代表 邮政编码 联系电话 机构代码 gsp 认证号

申请单位（必填）： 食品 药品 监督 管理 部门 意见 年 市局意见： （印章） 月 日 有无药品经营违规情况 区（市）县药监局（盖章） 年 月 日
医保机 构意见 年 （印章） 月 日
人力资 源和社 会保障 部门审 批意见 （印章） 年 月 日
本申请书请用 a4 纸双面打印，一式五份。