定点零售药店申请书(3)

篇五：

药店名称
营业执照 注册号 gsp 认证 证书编号 药店负责人 法定代表人 医保分 管领导 医保职 能部门 姓名 负责人 专职人数
药品经营 许可证号 所有制 形式 联系电话 是否独立 法人 联系电话 联系电话 兼职人数 是（ ）否（ ）
药店地址
邮政编码
营业面积 单位开户银行及帐号 药学技 术人 员数 人员构成 营业 人员 其他 人员 合计 姓 名 性 别
平方米
仓储面积
平方米
高级职称 人
中级职称 人
初级职称 人 人 人 人
年 龄
技术资格
发证日期
证书编号
药师配置 情况
药店经营 范围 品 种 类 别 医保 自费 24 小时服务 方式
经营 药品 品种 情况
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他：
是否 24 小时药师值班 上二 年度 销售 情况 年度 药品销售额 保健品销售额
是（ ）否（ ） 其他销售额 销售额合计
是否经营 中药饮片
是（ ）否（ ）
近三年内有无药品 质量方面的违法行为 实际参保人数 （人）
有（ ）无（ ）
总人数（人） 应参保人数（人） 工作人员参 加社会保险 的情况
参保率
上级公司名称
上级公司地址#p#分页标题#e#申报 内容 法人代表签字： 申报当 事人 姓名 （单位公章） 年 月 日 
 联系电话
（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）
食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
物 价 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
备注
注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录》 （以下简称《药品目录》 ）所列的处方药品种数， “医保 非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。 “自费”是指除《药品目录》
外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。