定点零售药店申请书

篇一：定点零售药店申请书范文

请单位：惠州市民生药业有限公司 申请单位： 申请时间： 2004年 16日 申请时间： 2004年5月16日

惠州市劳动和社会保障局印制

单位名称

惠州市民生药业有限公司

4413001245684 有限责任 惠州市麦地路68号 林小平 粤4000086－122 b－gd－12－16 中国银行惠州分行：179823565646554126 职称 1 3 中 职称 1 其 他 人 员 3 职称 1 联系电话 2261235 法人代表 邮政编码 李国生 516001

填写说明

营业执照号 所有制形式

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时， 要附以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。


篇二：

定点零售药店申请书

申请单位 申请时间

汕头市劳动和社会保障局印制

单位名称

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填 写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本 申请书时，要附以下材料： 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤 保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

营业执照号 所有制形式 单位地址 联 系 人

法人代表 电子邮箱

联系电话

药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书号 单位开户银行及帐号 人 员 构 药 人 成 营 业

申 请 内 容人

单位 法人代表

劳 动 保 障 行 政 见 意 查 审 门部


篇三：

尊敬的化州市劳动和社会保障局领导： 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：

你们好， 大药房的企业负责人，我店现已具 你们好，我是 xx 大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药 店的设置规划及条件。如下： 设置规划及条件。如下：

（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品 我店持有有效的《药品经营许可证》 持有 营业执照》，取得《 》，取得 经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格； 经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；