定点零售药店申请书

时间: 11-23 作者:艾希 栏目:申请书
篇一:定点零售药店申请范文

请单位:惠州市民生药业有限公司 申请单位: 申请时间: 2004年 16日 申请时间: 2004年5月16日

惠州市劳动和社会保障局印制

单位名称

惠州市民生药业有限公司

4413001245684 有限责任 惠州市麦地路68号 林小平 粤4000086-122 b-gd-12-16 中国银行惠州分行:179823565646554126 职称 1 3 中 职称 1 其 他 人 员 3 职称 1 联系电话 2261235 法人代表 邮政编码 李国生 516001

填写说明

营业执照号 所有制形式

一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时, 要附以下材料: 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本; 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料; 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况; 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; 5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。


篇二:

定点零售药店申请书

申请单位 申请时间

汕头市劳动和社会保障局印制

单位名称

填写说明

一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、 “申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填 写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本 申请书时,要附以下材料: 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本; 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料; 3、药品经营品种及价格,属《广东省基本医疗保险和工伤 保险药品目录》内的药品应有标注; 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; 5、营业场所产权证(或租赁合同)原件和复印件; 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

营业执照号 所有制形式 单位地址 联 系 人

法人代表 电子邮箱

联系电话

药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书号 单位开户银行及帐号 人 员 构 药 人 成 营 业

申 请 内 容人

单位 法人代表

劳 动 保 障 行 政 见 意 查 审 门部


篇三:

尊敬的化州市劳动和社会保障局领导: 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导:

你们好, 大药房的企业负责人,我店现已具 你们好,我是 xx 大药房的企业负责人,我店现已具有符合定点零售药 店的设置规划及条件。如下: 设置规划及条件。如下:

(一)我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》,取得《药品 我店持有有效的《药品经营许可证》 持有 营业执照》,取得《 》,取得 经营质量管理规范》认证证书,经药品监督管理部门年检合格; 经营质量管理规范》认证证书,经药品监督管理部门年检合格;
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