卫生许可证申请书(2)

应体检人数

申报材料及卫生设施(申报单位填写 申报材料及卫生设施 申报单位填写) 申报单位填写

现场卫生情况(申报单位填写 卫生监督员现场审查 现场卫生情况 申报单位填写,卫生监督员现场审查 申报单位填写 卫生监督员现场审查) 共同部分： 一、共同部分： ⑴健康证和培训合格证（ ）个，编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（ ） ⑶消毒操作规程（ ） ⑷消毒设施： 专用消毒间 （ ） 专用消毒工具 （ ） 电子消毒柜箱 （ ） 消毒池 （ ） 个 消毒桶盆 （ ） 个 紫外线灭菌灯 （ ） 盏 其它 （ ） ⑸消毒方式：物理高温（ ） 药物（ ） 其它（ ） ⑹保洁设施：保洁柜、箱（ ）个 其它（ ） ⑺通风设施：自然通风（ ） 中央空调（ ） 换气扇（ ）台 抽 风机（ ）台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽（ ）套 其它（ ） 更衣室（ ） ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶（ ）个 其它有盖垃圾容器（ ）个 公共场所： 二、公共场所： ⑴标志：禁烟标志（有、无） 禁浴标志（有、无） 专用理发工具及标 志（有、无） 脸、脚盆及标志（有、无） 消毒间及标志（有、无） 消 毒工具及标志（有、无） 消毒、清洗工具标识及分开（有、无） 吸烟

室（有、无） 一次性用品（毛巾、拖鞋） 食品卫生： 三、食品卫生： ⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕（ ） 垃圾台、站、点（ ） 污 水坑（ ） ⑵生产经营场所面积：加工场地面积（ ）﹐ 库房面积（ ）﹐ 营业 场所面积（ ）﹐ ⑶生产用水：自来水（ ） 井水（ ） 其它（ ） ⑷排水方式：明沟（ ） 暗沟（ ） 管道（ ） ⑸防鼠设施：铁皮（ ） 铁丝网（ ） 灭鼠毒饵盒（ ） 鼠夹（ ） 其它（ ） ⑹防蝇防尘设施：风幕机（ ）台 诱灭蝇灯（ ）盏 塑料门帘（ ） 幅 沙帘（ ）幅 沙钊（ ）个 玻璃柜台（ ）个 其它（ ） ⑺洗涤设施：水池（ ）个 专用碗筷洗涤池（ ） ⑻产品是否有自身检验机构（有、无） 委托检验（ ） ⑼售货工具：食品夹（ ）个 专用筷子（ ）双 其它（ ） ⑽冷藏设施：冷库（ ）个 冰箱（ ）个 冰柜（ ）个 其它（ ） 收到申请书日期 ------年 ----月 ---日 资料审查意见 现场审查意见 卫生行政审批许可项目

卫生监督员----------卫生监督员 科负责人意见

卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日 ______年____月___日 局 (所 )领 导 审 批 意 见

(公章 公章) 公章 ---------年-------月-----日 年 月 日 发证日期及编号 _____年 ___月 ___日 编 号 _____________

(签 字 ) ____年 ___月 ___日 备 注：