学校兴趣班安全责任书

责任对象:____年级____班____学生

家长（监护人）：____（称谓）

父（母）姓名：

住址：

联系电话：

安全工作是一切工作的重中之重，保障学生的人身安全是社会、家庭、青少年宫义不容辞的责任。中学生具有好奇、好动的特点，自我控制力差，自我保护意识弱。学校青少年宫、家庭应加强联系，强化教育，建立防护制度，形成齐抓共管的局面，确保学生的人身安全，为学生营造一个“安全、和谐、健康”的学习和生活环境。特制定此安全责任书。具体内容如下：

一、家庭和学校青少年宫密切配合，形成“安全第一”的观念。加强安全教育，宣传自救自护知识。增强安全防范意识，做到警种长鸣，常抓不懈。

二、双方安全教育和防范的重点是要求学生遵守以下规定：

1、上学、放学路上安全：放学、上学途中，家长必须按时接送。遵守交通规则，不乘坐非法营运车辆和“三无”车辆及超员车、农用车或货运车，，走人行道，过马路注意看，不在公路上玩耍、追打。按时回家，不在路上逗留，不走偏静路回家，不准在有危险性的路段上、房檐下等行走，尤其严禁进入棚户区改造工地和其它建筑工地。路上出现的一切安全事故责任自负。

2、遵守校规校纪，做到不迟到，不早退，不旷课，不逃学，有病有事向老师请假。体育课、活动课、实验课听从老师指导，严格按老师要求开展活动，不违规，加强自我安全保护。不进“三室两厅”，不吸烟、不酗酒，不看不健康的影、视、书、画，坚决反对和禁止赌、毒、邪、黄。

3、校内外不做危险游戏及活动。不打架、斗殴、不逞强斗狠，不乱投掷物体，不舞刀弄棒，不吊树爬树。不在教室走廊打闹、踢球、游戏。不爬围墙、栏杆、篮架，不攀崖跳坎。不到危险、僻静外玩耍。

4、防火防触电、防溺水：不玩火、不玩易燃易爆的物品，严禁学生随身携带火种。不玩电，不碰带电设施。未经家长允许和无大人陪伴绝不玩水，不私自下塘、下河游泳和洗澡谨防溺水，严禁学生攀爬和破坏各种水利设施。

三、活动期间，少年宫辅导员对本班学生安全负责。要经常进行安全教育，做到勤清（清查学生人数），勤查（查违反安全规定的人和事）。凡违反以上安全规定的学生，少年宫按规定予以批评和处分。学生不听安全教育违反安全规定，在校内发生的安全事故一律由学生本人或家长（监护人）承担一切责任。

四、少年宫定期或不定期地对执行本协议情况进行检查、总结，保证责任书的有效实施。

五、有效期从签定之日起，学生在学校青少年宫参加活动（节假日）期间均有效。

六、本责任书一式两份，双方签定后，由青少年宫和家长各保存一份。

青少年宫主任签名：

被监护人（学员）签名：

少年宫辅导教师签名：

监护人父（母）签名：

水口中学

20XX年2月25日