民事调解申请书

申请人：

地址： 邮编： 电话：

法定代表人：

委托代理人: 电话：

被申请人：

地址： 邮编： 电话：

法定代表人：

委托代理人: 电话：

调解请求：

1、……

2、……

事实与理由：

…….

此致

惠州商事调解中心

申请人：(签字盖章)

二oo 年 月 日

【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

xx县公安局xx派出所

申请人：李xx

20xx年02月27日

申请人 姓名: 性别: 年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所: 邮编:

法定代表人:

联系方式:

被申请人 姓名: 性别: 年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所: 邮编:

法定代表人:

联系方式:

我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。

争议事项:

____________________________________________________________

__________________________________________________________ _____________________________________________________________________

事实及理由:

____________________________________________________________

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相关证据:

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此致

申请人(签名或盖章):

年 月 日