新农合管理中心工作总结(6)

    截止9月30日，共补偿农民就医46309人次，医疗总费用12735.79万元，已补偿资金6459.54万元，占总费用的50.72%。住院补偿17568人，总费用11998.64万元，补偿6079.01万元，人均住院费用为6829.83元，人均住院补偿3460.29元，比上年同期增长34.82%。其中补偿金额达12万元封顶线的有3人，补偿金额1万元以上的共3860人，个人最高补偿金额已达31.28万元。

    二、基金监管的具体做法及成效

    （一）以制度建设为载体，建立长效监管机制。首先，我区先后出台了《城厢区新型农村合作医疗管理暂行规定》、《城厢区新型农村合作医疗监督管理暂行规定》、《城厢区新型农村合作医疗财务管理暂行规定》、《城厢区新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》等一系列管理规定，为新农合制度顺利推进做好政策保障。我区新农合经办机构还制订下发了《城厢区新农合管理规范》、《城厢区新农合内控管理规定》、《城厢区新农合定点医疗机构服务协议》、《城厢区新农合定点医疗机构综合考评标准》、《日常监管工作制度》、《稽查工作职责》等配套文件，明确了工作流程、标准要求和责任制度，做到了有计划、有落实、有检查、有改进。为建立完善定点医疗机构退出机制，我区2012年还制定下发了《严肃查处违规使用新农合基金的通知》，对违规定点医疗机构退出标准进行明确界定，规范自由裁量权。其次，建立学习培训制度。定期组织各级新农合经办人员，对上级通报的、新闻媒体曝光的，以及我区查处的有关新农合违规案件进行学习、分析、总结，结合各自工作岗位特点，举一反三，撰写心得体会，找准基金监管的切入点和着力点。定期对医疗机构医务人员开展新农合政策培训及警示教育，并组织参观、交流活动，营造“比、学、赶、超”的良好氛围。通过健全一套完善的管理措施，建立严谨周密的惩防体系，使整体工作走上制度化、规范化、科学化的长效管理道路。

    （二）以信息化管理为平台，着力提高监管效率。在市卫生局的统一指导下，我区前期已多方筹集资金100多万元，建成覆盖所有定点医疗机构的新农合信息化监管平台。各定点医疗机构的医院管理系统（his）全部与新农合管理系统“无缝”对接，实现了农民就医补偿在线审核、及时结报的功能，提高了为民服务效率。在监管方面，实现了对所有住院病人诊疗、用药、收费情况的即时监控，可以及时跟踪、查询每一位住院病人的诊疗、用药和收费情况。使用新农合信息化管理系统，不仅仅只局限于满足日常的工作需要，更重要的是能融进新农合管理人员的管理理念和手段。几年来，我区对新农合管理系统不断注入管理“思想”，如限时登记、限时录入、项目对应控制、结口数据导入规则、各类数据修改权限、各类业务操作的“痕迹”跟踪等。还通过信息化平台，建立医疗费用监控、预警、告诫机制，对医疗机构医疗费用增长情况进行跟踪分析，对不合理增长的医疗机构及时予以预警、通报。通过在系统中融入管理理念，促使医疗机构的监管由事后控制变为事前和事中控制，同时也减少了医疗机构与管理机构的工作量，使日常监管工作变得更加轻松。

    （三）以医疗机构监管为重点，切实维护农民切身利益。为避免“医院挣了钱，农民不受益”现象发生，我区一直将定点医疗机构管理列为日常监管的重点。第一，要求医疗机构加强自律。完善医疗机构内部管理措施，建立《新农合目标管理责任制》，将医疗费用控制、合理检查、合理用药等工作指标分解到科室及医生，完成情况与职称评定、奖金挂钩，增强医生自觉参与管理的意识。第二，加强稽查力度。建立监督分级管理制度，根据医疗机构考核情况及运营情况，定期、不定期派新农合管理人员巡查到科室、核查到床头，防止冒名顶替、挂床住院、弄虚作假等情况发生。为控制乱用药、滥检查、过度医疗和医疗费用不合理增长，我区还从莆田学院附属医院聘请4位副主任以上医师，成立医疗审核专家组，对医疗质量进行检查指导，增强工作的权威性和合理性。第三，创新结算办法。制定《新农合基金结算暂行规定》，施行总额预算，并扣留5%做为考核基金，根据《定点医疗机构考评标准》，对医疗机构每半年进行一次综合考评，对医疗费用不合理增长、目录外药品使用超标、不合理检查、用药等违规情况进行相应扣款。第四，建立回访机制。对分级管理列为a、b级的医疗机构，每期按照一定比例抽查回访病人，对列为c级的医疗机构，对每一例病例进行电话回访。当发现可疑情况时，就邀请镇（街道）新农合分管领导一同进村入户进行调查取证。