工伤索赔申请书(2)
时间: 11-24
作者:杜伟康
栏目:申请书
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出 申请人 生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项： 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助 和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由： 事实和理由： 在 2011 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长 驾驶晋 hw6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造 成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五 寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请 人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日 入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受 到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月 8 日作出（2011）第 0012 号 wz 忻人社工认字《工伤认定决定书》 ，申请人受伤系工伤。 综上所述， 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪 侍费 1800 元； 住院期间生活费、 营养费 2500 元； 交通费 2670 元； 一次工伤性医疗补助金 27800 元； 精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。 此致
申请人：尹卯文
2011 年 12 月 25 日
篇四：
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 电 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用，合 计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*80 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *80） ；3、住院期间家人的护理费： 3840 元（45*80 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、第二 次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 8 月 15 日， 申请人 x 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚， 被送往宣威市中医院医治， 经医院初步诊断为： 右足背挫裂伤； 1、 2、 左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性 骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2011 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤 （曲人工认字 【2010】 30440 号） 2012 年 月 第 。 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 （曲人鉴委字 〔2012〕 第 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
申请人：尹卯文
2011 年 12 月 25 日
篇四：
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 电 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用，合 计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*80 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *80） ；3、住院期间家人的护理费： 3840 元（45*80 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、第二 次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 8 月 15 日， 申请人 x 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚， 被送往宣威市中医院医治， 经医院初步诊断为： 右足背挫裂伤； 1、 2、 左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性 骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2011 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤 （曲人工认字 【2010】 30440 号） 2012 年 月 第 。 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 （曲人鉴委字 〔2012〕 第 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。