工伤索赔申请书
时间: 11-24
作者:杜伟康
栏目:申请书
篇一：工伤索赔申请书范文
申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 123456789123456789 住址： 某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司 事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论 为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放 伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗 补助金。标准为离岗前 10 个月的本人工资。2、一次性伤残 就业补助金。标准为离岗前 8 个月的本人工资。3、一次性 伤残补助金。标准为玖级伤残为 9 个月的本人工资。共计 27 个月，田莉的离岗前平均工资为 1500 元。共计金额为 40500 元整。
申请人:某某 某年某月某日
篇二：
申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：&&&&&&&& 住 电 址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&& 地 址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整） 。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *64） ；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45*64 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血 气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号） 。2011 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：*** 二 0 一二年二月二十日
篇三：
申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 123456789123456789 住址： 某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司 事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论 为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放 伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗 补助金。标准为离岗前 10 个月的本人工资。2、一次性伤残 就业补助金。标准为离岗前 8 个月的本人工资。3、一次性 伤残补助金。标准为玖级伤残为 9 个月的本人工资。共计 27 个月，田莉的离岗前平均工资为 1500 元。共计金额为 40500 元整。
申请人:某某 某年某月某日
篇二：
申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：&&&&&&&& 住 电 址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&& 地 址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整） 。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *64） ；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45*64 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血 气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号） 。2011 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：*** 二 0 一二年二月二十日
篇三：