卫生许可证申请书(4)

应 体 检 人 数 使 用 面 积

xx 人 xxm 无

固定资产（万元） 竣工验收认可书号

原卫生许可证号

申请许可项目：宾馆、茶座、浴室、游泳馆； 申报材料及要求： 编 号 材料名称 页 数

（一）建设项目设计审查认可书； （二） 《卫生许可证申请书》（可在 www.sczw.gov.cn 网址下载 ； 或省政府政务中心卫生厅窗口领取） ； （三）卫生设施的配置（数量、位置） ；


（四）所有从业人员健康合格证明和 80%从业人员以上卫生知识培训合格证明；x 页 （五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告； （六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况； （七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、 消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等） ； （八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。 所交资料均要求 a4 纸打印（图纸除外） ，逐页加盖公章，按次序装订。 x页 x页 x页 x页

卫生设施： 1、更衣室； 2、布草间； 3、专用消毒间； 4、清洗消毒设施； 5、保洁设施； 6、防鼠、防尘、防蝇措施； 7、通风设施。

主管部门意见

收到申请书日期

经办监督员意见

（公章） 年 月 日

 卫生监督人员
年 月 日

卫生监督人员 年 月 日

卫生监督机构审批许可项目

发 证 日 期 及 编 号

年 编 （公章） 年 月 日 有效期限 年 号 
年 月 日

备注：