个人健康状况承诺书

为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即绿化工），雇工须对个人健康情况回答以下问题：

您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病？并请说明患病时间及目前情况。

1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。

□是□否治愈情况

2、心血管疾病。例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。

□是□否治愈情况

3、呼吸系统疾病。例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。

□是□否治愈情况

4、消化系统疾病。例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。

□是□否治愈情况

5、内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。

□是□否治愈情况

6、五官科疾病。例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。

□是□否治愈情况

7、其它各种癌症疾病。

□是□否治愈情况

本人承诺：

1、完全有能力胜任绿化工的工作内容；

2、以上内容均真实，如存在隐瞒事实情况，由此产生的一切后果及遭受的经济损失均由本人承担，与雇主没有任何关系。

本人确认签名：

_____年_____月_____日