护理不良事件年度总结

未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

(一)本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：

1、本年度护理不良事件分析图表：

2、本年度护理不良事件季分析图表：压疮 跌倒 投诉 管 道脱落 锐 器伤 输 液反应 输 血反应 漏 用药 错 用药 其他一季度 二季度 三季度 四季度 合计与占比 20XX 年 1-12 月不良事件统计 0102030405060708090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度一季度二季度三季度四季度3、 本年度护理不良事件类型分析图表: 20XX 年 1-12 月护理不良事件类型统计 020406080100第一季度第三季度东部西部北部

(二)、 20XX 年各科室护理不良事件上报情况: 内一科: 内二科: 内三科: 外一科: 外二科: 外三科: 妇产科: 儿科: 急诊儿科:手术室: 供应室: ICU: 血透室: 如图: 020406080100第一季度第三季度东部西部北部

二、 护理不良事件原因分析:

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。

三、改进措施：

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。