法定代表人：xxx， 职务：董事长
被申报人：青岛xxxx有限公司， 住所：青岛平度市xx镇前楼， 法定代表人：xxx， 职务：董事长
申报债权数额：人民币xxxx元（即：xxxx元整）
申报的事实和理由：
申报人与被申报人系多年业务伙伴，申报人向被告人提供生产所需的xxxx，被申报人支付价款，双方形成了买卖合同关系。申报人依约完全履行了约定，但被申报人严重违约，至今只支付一部分价款，至20xx年x月x日，共欠申报人人民币xxxx元，该欠款没有财产担保，不属于连带债权。
特此申报。
此致
【山东】xx市人民法院
申报人：天津市xxxx有限公司
年 月 日
