行政处罚复议申请书(4)

联系电话：

被申请人：（作出处罚决定海关名称）

事实：

（应包括基本案情、告知情况、申辩或听证情况、海关处罚情况、文书送达情况、处罚决定执行情况等简明事实。）

复议请求：

一、（对处罚决定的复议请求，应注明请求撤销、变更、确认违法的原具体处罚决定的海关编号等情况。）

二、（对事实认定、适用法律、处罚程序、案件证据、确定处罚幅度等争议的复议请求。）

理由：

（支持复议请求的各项理由。）

附件：

原行政处罚决定书、行政处罚告知单、当事人申辩书、听证申请书、有关执行材料及其它证据材料、申请人身份证件或营业执照、授权委托书、委托代理人身份证件等。

（申请人签章）

（递交申请日期）