口腔诊所申请书(2)

一、申请设置法人为：xxx

家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx

申请代表人姓名：xxx　性别：x　　年龄：xx

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx　　手机：xxxxxxxxxx

申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——xxxxxxxxx口腔门诊。　

地址：xxxxxxxxxx，建筑面积xxx﹐。门诊部为个体医疗机构，由xxx个人独立举办。

二、xxxxxxxxxxxxx口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为xxxxxxxxxxxxxx市市民及外来流动人口。

三、投资总额xx万元。

四、附

1、设置xxxxxxxxxxxxxxxx口腔门诊可行性研究报告，

2、xxxxxxxxxxxx口腔门诊房屋平面图

3、申请人xxx身份证复印件

4，xxx口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、xxx口腔门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

7、选址报告

以上申请请贵局审查批复

申请人：xxxx

日期：