公共卫生服务协议书

甲方： （服务对象）

乙方： （服务团队负责人）

◎基本情况

高血压（ ） 糖尿病（ ） 特困户（ ） 计生户（ ）

孕产妇（ ） 其他：

家庭健康档案号：

具体地址：xx，联系电话： 乙方签约全科医生团队成员：

成员l 姓名：xx，联系电话：

成员2 姓名：xx，联系电话：

◎签约内容

1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案)，甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。

2.乙方每月为甲方免费测量1次血压，每两月免费测量1次血糖，对用药情况进行指导，提出就医建议。

3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估，对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方，提供个性化保健方案。

4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时，可委托乙方代为预约；出院时，可联系乙方与主治医生对接，提供后续康复方案。

本协议一式两份，自签字之日起生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

签订日期： 年 月 日