慢性病管理工作计划

篇一：慢性病管理工作计划

    为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
    一、 居民健康档案管理
    1、 摸清辖区内居民总户数和总人口数。
    2、 为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
    3、 通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
    4、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    二、 65岁以上老年人健康管理
    1、 摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
    2、 为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
    3、 为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
    4、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
    二、高血压病患者健康管理
    1、 建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
    2、 建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
    3、 对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
    5、 认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
    6、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    三、2型糖尿病患者健康管理
    1、 摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
    2、 建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
    3、 对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
    5、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    四、重性精神病患者健康管理
    1、 摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
    2、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
    3、 对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。