慢病防治工作计划(3)

    ３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
    ４、在社区开展免费测血压、血糖活动。
    六、培训
    按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
    七、评估
    １、过程评估
    高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
    ２、效果评估
    高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
    八、督导和考核
    （一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
    （二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
    （三）、考核指标
    １、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
    ２、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
    ３、社区医务人员的培训及培训合格率；
    ４、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
    ５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
    ６、高血压、糖尿病控制率；
    ７、工作制度制定和实施情况；
    ８、各种活动的记录和归档情况。


篇二：慢病防治工作计划

    随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20xx版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
    一、落实基本公共卫生服务规范
    1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
    2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
    3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
    加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。