护理安全警示教育案例(2)

4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2015年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。

会上，护理部封秀花主任对2012—2015年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。

会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。

为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。

护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求（Ａ、Ｂ、Ｃ三级），其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报；二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；三是有护理不良事件成因分析及改进机制；四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。

护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。

为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，提升护理服务质量，确保医疗护理质量，10月16日下午，地区中心医院护理部在六楼学术厅对2014年1-9月份发生的护理不良事件进行分析，并进行安全警示教育培训。全体护理人员参加了此次培训。

会上，综合科护士长李永华对护理不良事件的定义、分类、分级等进行了讲解；对全院1-9月份发生的压疮、跌倒和坠床及用错药等多项不良事件做出了分析和反馈，并指出各个典型案例中护理工作存在的偏差和不足，对导致差错发生的原因进行了分析，并就如何杜绝护理缺陷发生的方法进行了指导。建议各科室从管理制度、操作流程、人员培训和质量督导等环节进行进一步的完善，查找原因，降低安全隐患，要求各位护理骨干在工作中不断创新和改进工作思路，总结管理经验，确保护理质量和安全。